Causas femeninas de la infertilidad

Entre las causas femeninas de la infertilidad pueden encontrarse multitud de factores que participan en la reproducción de una mujer, ya que es ella quien no sólo aporta sus óvulos sino que además recibe los espermatozoides, que se transportan hasta las trompas de Falopio donde tiene lugar la fecundación y el desarrollo inicial del embrión, mientras que es en el útero donde se lleva a cabo la implantación y el posterior desarrollo y crecimiento del feto hasta el momento del parto.

El ginecólogo especialista en reproducción valorará la normalidad anatómica, hormonal, genética y funcional del sistema reproductor de la mujer. El primer paso es llevar a cabo una anamnesis, es decir un cuestionario completo en el que se valoran sus antecedentes, las pruebas realizadas con anterioridad y se realiza una exploración ecográfica. Es posible que en algunos casos este estudio básico no sea suficiente para determinar el motivo de la infertilidad y se soliciten otras pruebas que puedan ser necesarias para completar su estudio.

Las causas femeninas de la infertilidad se pueden clasificar en función de su localización: causas ováricas, tubáricas y uterinas.

Causas ováricas

Para que existan posibilidades de gestación, una mujer debe producir cada mes un óvulo que llegue a la maduración óptima y que se produzca la ovulación. Todos los trastornos que alteren este proceso pueden ser motivo de infertilidad en la mujer.

 – Factor edad

Las mujeres nacen con toda la reserva ovárica de la que dispondrán a lo largo de su vida. Cada óvulo está rodeado por una estructura llamada folículo, recubierta de células y con una pequeña cantidad de fluido en su interior. Cada mes, varios de estos folículos inmaduros inician su crecimiento. Habitualmente, sólo uno de ellos llega al estado de maduración óptimo y es posteriormente liberado a las trompas de Falopio durante la ovulación, mientras que el resto se pierden. Así pues, en cada ciclo el número de folículos restante se ve reducido. El 80% de las mujeres han agotado su reserva ovárica alrededor de los 50 años, dando lugar a la menopausia. Sin embargo, unos 10 o 15 años antes ya se puede observar una reducción notable del número y la calidad de los óvulos.

Por lo tanto, la edad condiciona en gran medida la fertilidad de una mujer. En términos generales, se observa una clara disminución de la capacidad reproductora a partir de los 35 años, que se acentúa a partir de los 40. El principal responsable de este declive reproductor es la pérdida de calidad oocitaria provocada básicamente por el envejecimiento ovular.

La valoración de la reserva ovárica de la mujer proporciona una información muy importante para determinar sus posibilidades de reproducción. Los parámetros más fiables para determinar la reserva ovárica de la mujer son la edad, su analítica hormonal y la ecografía ovárica.

 – Fallo ovárico primario

En algunas mujeres, existen problemas congénitos en el desarrollo normal de los ovarios, observándose una disgenesia gonadal, es decir una alteración en mayor o menor medida de los cromosomas sexuales y de la diferenciación sexual. (Síndrome de Swyer, Síndrome de Turner, Síndrome de Morris…)

En estas mujeres no se inicia la menstruación en la pubertad, por lo que habitualmente acuden a consulta ginecológica alrededor de los 16 años.

 – Fallo ovárico prematuro o precoz

Se considera fallo ovárico prematuro cuando se presenta insuficiencia ovárica antes de los 40 años. A pesar de que en la mayoría de casos la causa es desconocida,el fallo ovárico precoz puede tener causas genéticas, autoinmunes o debidas a tratamientos previos como por ejemplo las endometriosis severas, cirugías por ese u otro motivo o quimio/radioterapia.

 – Anovulación

Se conoce con el término anovulación a la ausencia de ovulación en un ciclo menstrual concreto. Es habitual que en todas las mujeres se produzca de forma esporádica, debido a episodios de estrés agudo, mala alimentación, etc.

La anovulación adquiere importancia si se prolonga en el tiempo o volviéndose crónica, puesto que en tal caso es imposible que se produzca el embarazo de forma natural en ese período al no liberarse el óvulo a las trompas de Falopio.

La anovulación crónica está causada por trastornos de tipo endocrinológico, pudiendo producirse a cualquier nivel del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, por lo que es necesario llevar a cabo un estudio hormonal completo de la paciente.

Algunas mujeres anovuladoras presentan ciclos menstruales regulares, mientras que otras pueden presentar desajustes e incluso ausencia de menstruación (amenorrea).

 – Ovario poliquístico

El ovario poliquístico es la anomalía más común entre las mujeres en edad reproductiva, ya que afecta a una de cada 10 mujeres. Los síntomas incluyen una irregularidad en los ciclos menstruales, que pueden llegar a ser inexistentes. Otros síntomas que también pueden aparecer en mayor o menor medida son el aumento de vello corporal o hirsutismo, acné y obesidad.

Es frecuente que las pacientes con síndrome de ovario poliquístico acudan al ginecólogo porque sus períodos menstruales son irregulares, inesperados y a menudo abundantes.

Su diagnóstico se lleva a cabo mediante una analítica hormonal, con especial atención a las hormonas FSH y LH. También es habitual realizar una ecografía ovárica, puesto que las mujeres con ovarios poliquísticos presentan múltiples folículos de pequeños diámetro en sus ovarios, que además presentan un mayor volumen.

 – Endometriosis

Llamamos endometriosis a la presencia de tejido endometrial (capa que recubre el interior del útero) fuera de su situación normal (la cavidad uterina) en forma de implantes que pueden desarrollarse y llegar a formar quistes. Esta patología se presenta, en mayor o menor medida, en el 20-50% de las mujeres con infertilidad.

Si la endometriosis afecta a los ovarios puede conllevar un deterioro y pérdida de tejido ovárico sano y por tanto una disminución prematura de la reserva ovárica. También puede afectar a la capacidad ovulatoria y a la calidad de los ovocitos.

La endometriosis puede ser progresiva y llegar a dañar la totalidad de la masa ovárica. Esta enfermedad se puede diagnosticar mediante una ecografía, pero en ocasiones es necesaria la valoración mediante laparoscopia.

Causas tubáricas

Las trompas de Falopio desempeñan una función crítica en el proceso reproductivo. El óvulo y los espermatozoides se encuentran en las trompas para que tenga lugar la fecundación y es a través de ellas que el embrión recientemente formado es transportado al útero para su posterior implantación y desarrollo.

La existencia de algún trastorno en la permeabilidad o funcionalidad de las trompas de Falopio dificultará pues tanto la unión de ambos gametos como el desplazamiento del embrión al útero. Estos problemas pueden ser debidos a implantes de endometriosis, hidrosálpinx, procesos infecciosos previos (que pueden haber pasado desapercibidos) o cicatrices provocadas por intervenciones quirúrgicas anteriores. En otras ocasiones, la paciente puede haber sido intervenida para extirpar una de las trompas por un embarazo ectópico, por ejemplo.

La obstrucción de las trompas de Falopio es un motivo frecuente de infertilidad. En algunos casos, sólo una de ellas se encuentra obstruida, de modo que es factible lograr el embarazo aunque las probabilidades se reducen, por lo que estaríamos en un escenario de subfertilidad.

La técnica diagnóstica más habitual para comprobar la permeabilidad de las trompas es la histerosalingografía, que consiste en la introducción de un líquido radiopaco en la cavidad tubárica. Mediante radiografías seriadas, el radiólogo observa el flujo de este líquido, que en condiciones normales se extiende a lo largo de las trompas de Falopio hasta salir al peritoneo.

Causas uterinas

El útero es el órgano encargado de la gestación y el mayor de los órganos del aparato reproductor femenino. Entre sus funciones destacan la capacitación y transporte de los espermatozoides desde la vagina hasta las trompas y la recepción del embrión unos días después de la fecundación para permitir su implantación en el endometrio, favoreciendo su  desarrollo hasta el fin del embarazo.

Las patologías más frecuentes son las malformaciones uterinas congénitas, el desarrollo adquirido de proliferaciones como miomas o pólipos y la presencia de adherencias intrauterinas. Dependiendo del tipo de anomalía que se sospeche, puede ampliarse el estudio mediante ecografía, histeroscopia o laparoscopia, además de técnicas de radiodiagnóstico.

Realizar una biopsia de endometrio también puede aportar información adicional sobre la función del útero y su capacidad de implantación.

La Dra. Carmen Calatayud, directora del Centro Médico de Reproducción Asistida CREA (Valencia), nos explica cuáles son las pruebas diagnósticas complementarias más frecuentes requeridas a la pareja después de una primera visita por infertilidad, antes de iniciar cualquier técnica de reproducción asistida como por ejemplo la inseminación artificial o la fecundación in vitro (FIV)